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　下面是我为大家整理的院内感染管理工作总结，欢迎大家阅读。更多院内感染管理工作总结请关注医院工作总结。

　院内感染管理工作总结一

　随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据了重要的地位。医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使保健院的院内感染管理逐步规范化、制度化。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将医院本年度院内感染控制工作总结如下：

　一、领导高度重视，保证院内感染管理工作的顺利开展

　院领导高度重视医院感染管理工作，院长直接担任医院感染管理领导小组组长，指导院感办开展日常工作，第一注重依法管理，按照规范开展医院感染管理工作。不断学习法律、规范，贯彻执行《 传染病防治法 》 《 消毒技术规范 》 《 医院感染管理规范 》和各项政策法规，院领导强调依法行医，规范管理。由于院领导的重视和院感办主任认真负责的管理，我院职工的法律意识和控制院内感染的意识不断强化。

　第二为有效的控制医院感染，保证医疗质量，院领导重视重点科室的建设，对产房、手术室、新生儿科、检验科等重点科室严格按照医院感染管理要求配置基础设施。第三把控制高危科室的医院感染作为工作重点，经常到临床第一线了解情况并检查督促消毒隔离制度的落实，工作中发现问题和薄弱环节，及时与相关部门沟通设法解决，脚踏实地的开展工作。

　二、 充实保健院感染组织机构

　根据卫生部规范要求逐步完善了各项规章制度，配备了专职的院感工作人员，保证了医院感染管理工作规范有序的开展。

　医院成立的院、部、科室三级医院感染管理网络起到了有效的职能监控作用，按照职责制订了医院感染管理质量考核标准，每月根据考核标准进行质量检查，对质量检查结果组织讨论和考核，同时根据医院感染管理方面存在问题制定改进措施，规范地开展医院感染管理工作;同时各科医院感染管理质控小组每月向院感办报告住院病人的院内感染、消毒隔离监测情况，根据科室院内感染存在问题组织医务人员讨论;各级院内感染监控人员履行了院内感染管理的相应职能，从而使院内感染管理工作进一步完善。

　在医院感染管理中，规范、认真落实各项规章制度，特别是医疗废物管理制度、院内感染消毒隔离制度、一次性无菌医疗用品使用的管理制度、院内感染管理检查制度、院内感染管理教育培训制度、医院感染管理考核制度等。

　三、 加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识

　结合本院实际，营造氛围，院感办组织开展了一系列的专题讲座和院内感染培训，并利用互联网及时了解国内外医院感染的现状和原则，控制方法的新进展，对全院医务人员人员进行预防、控制医院感染相关知识培训。2011年全年对我院医务人员及后勤人员培训考核4次，试用期人员培训考核2次，实习生、进修生培训考核2次。增强大家预防、控制医院感染意识;提高医院预防、控制医院感染水平。在全年的院内感染控制工作中，由于院领导的高度重视，及各科室的积极配合，工作开展比较顺利，取得了良好的效果。

　四、 进一步完善管理制度并贯彻落实

　医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。为提高我院的院感工作质量和成效，制订了一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。根据《医院感染管理办法》制定我院各科室《消毒隔离管理制度》，《院内感染综合评分细则》，《院内感染自查质控反馈》，《院感质控员月考核标准》，《医院感染管理质控罚则》。

　定期或不定期对照我院的院感制度、规范、细则对各科室医院感染管理质量检查、评估、评分，查制度落实情况，查操作规范，从环节上层层深人。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。五、建立《医院感染病例报告制度》

　为认真贯彻执行《医院感染管理办法》的有关规定，及时掌握我院感染状况，发病情况、病种、常见致病菌及耐药情况等有关资料，根据《院感感染诊断标准》的要求结合我院实际情况，制订了《院内感染监测登记报告制度》。当医务人员发现院内感染病例或者感染趋向时，必须及时送病原学检验，查找感染源，感染途径。

　要求如实填写医院感染病例报告单，及时报告医院感染管理办公室，由院感负责人对相关危险因素进行监测、分析和反馈，协助控制病情的扩散，必要时由医务科组织召开研讨会，消除隐患，确保医疗安全。为保证院内感染控制工作的可靠性，院感办将不定期抽查院内感染的发病率和漏报率。对科室内隐瞒，漏报的情况进行摸底，一经发现，除在全院通报批评外，对当事人和科室负责人也要按规定进行处罚。

　同时，医务人员要警惕医院感染暴发事件的发生，院内感染病例的漏报，也是造成医院感染暴发事件发生的重要因素。发现有感染暴发倾向时，要及时报告医院感染管理办公室，院感办对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医院负责人报告。

　六、对全体医护人员进行预防hiv标准防护的培训

　根据《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》的要求，院内感染办公室对本院各科室的卫生安全防护工作提供必要的指导和学习，监督各科配齐防护用品，掌握自我防护知识，做好保密工作的同时在紧急情况下从事医疗活动须严格执行标准预防的原则。正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

　一旦发生职业暴露，应当立即实施局部处理措施，并及时报告医院感染管理办公室。但是此项工作还存在诸多欠缺，还需院感办进一步具体培训到位。同时，为确保术者的安全，最低限度的减少职业暴露的风险，感染性手术严格使用**手术通知单，**感染性手术通知单的使用情况纳入指控考核标准。

院内感染管理工作总结二

　本人自2011年3月进入院感办，2012年3月主持医院感染管理工作，在各级院领导和相关科室及全体医务人员的大力支持帮助和共同努力下，在医院感染管理工作方面开展了一些工作，现将有关情况简要汇报如下：

　一、完善我院医院感染管理的规章制度

　及时向科室宣传学习上级部门下发的新知识，学习《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关资料，《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《2012消毒技术规范》、《空气净化管理规范》、《环境卫生学监测规范》等。依据新标准健全了我院《医院感染管理制度》。强调重点部门重点部位的管理要求和医用垃圾的分类及处置。

　二、完善医院感染日常监测

　按照规范做好卫生学监测：定期到各科室进行各种标本的采集，包括无菌物品、消毒灭菌剂、医务人员手、物体表面等进行细菌培养，对于细菌超标的科室及时给予指导，帮助找原因，提出改进措施，并督促各科室监控人员做好本科的院感监测及院内感然病历的上报工作。

　三、手卫生目标性监测

　根据《医务人员手卫生规范》要求，制定并落实手卫生管理制度，统一配备洗手液和速干手消液，七步洗手标志牌。定期开展手卫生的全员培训，加强医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，并把医务人员手采样作为目标性监测，实行了奖惩制度，从而提高医务人员手卫生的依从性。

　四、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查

　在病例方面，采取回顾性与前瞻性相结合的方法，调查院内感染病例的填写，每月协同医务科、质控办到病房翻阅病例，查看病人，看院感调查表的填写情况及抗生素使用情况。防止院感病例漏填漏报。

　五、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况

　为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，我院院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测。

　六、加强对抗生素使用的管理

　根据《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，加强抗菌药物临床使用的管理，严格落实抗菌药物临床应用分级、分线管理制度，各临床科室根据自身实际情况，做到合理应用抗生素。

　医院感染管理科积极参与抗菌药物临床应用管理，加强抗菌药物应用的督查，并每月向全院通报结果。

　七、加强了医疗废物管

　院感科不断完善各项规章制度，明确各理类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，成立了医疗废物管理领导小组和督导小组，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员和保洁人员及回收焚烧专职人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接焚烧等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善造成医疗废物流失事件的发生。

　八、教育培训

　随着医学知识不断提高，院感知识的不断更新，院感科组织全院医务人员认真学习院感有关的法律法规和各项规章制度，职业防护和手卫生等专项培训和考试。并不定期组织相关重点科室区务人员院感知识培训，开展了工勤人员手卫生、新上岗人员、保洁人员、医废回收焚烧人员进行专人专项院感知识培训和考试。圆满完成本年度院感教育任务。

　九、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

　为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，院感科对其使用进行常规督查及验收，药械科索证齐全，合格方可入库。使用后的无菌医疗用品的进行回收、毁形、焚烧处理，并做好相关各环节记录。

　十、加强院感质量管理，提高控感质量

　1、制定了医院感染管理质量考核标准，并成立了医院感染管理质量考核小组，按季度对我院院感相关科室进行考核，考核结果及时反馈到科室。

　2、根据人员的变动重新调整了医院感染、消毒隔离、医疗废物管理委员会成员，并履行其职责;科室成立院感质量控制小组，每月对科室消毒隔离工作检查，发现问题及时整改。

　十一、感受

　1、医院感染管理工作作为医院质量控制工作的一个重要组成部分，是在刘华龙、和张正胜院长的直接领导下和各位领导同事的支持配合下进行的，如果说在此期间工作中取得的一些成绩，首先要归功于他们。在此对他们对我工作的一贯理解和支持表示深切的谢意。

　2、对于在此期间，我在医院感染管理工作中存在的一些问题和不足，如耐药菌监测、清洗消毒灭菌集中化管理、及相关人员的配备等工作，还需得到各位领导和同事们的帮助支持。

　3、由于本人从事医院感染管理工作时间短、经验不足、专业知识相对缺乏，在此希望得到各位领导和同事们的帮助支持和指导，多给我提供培训学习机会，拓展我的专业知识面，以便更好为提高全院各类人员院感意识而服务。

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　总结是对自身社会实践进行回顾的产物，它以自身工作实践为材料，采用的是第一人称写法，其中的成绩、做法、经验、教训等，都有自指性的特征。，我整理了“医疗质量与安全管理工作总结”仅供参考，希望能帮助到大家！

篇一：医疗质量与安全管理工作总结

　20xx年是我们xx市xxxx医院创建三级甲等医院重要的一年。一年中，我们对于医疗质量与安全的认识与体会有了一个全面、崭新，更加深刻的领会，总结神经内科在20xx年医疗质量与安全方面的工作如下：

　 一、我们在20xx年年初即1、2月份制定了工作计划 ，对20xx年1月至12月的工作重点有统筹安排，具体工作落实到人、责任到人，对执行各项核心制度的落实情况进行定期或不定期检查，提出相应整改措施。在医院各相关职能部门的领导下，在工作中不断学习，完善了医患沟通制度（包括入院后首次沟通、出院前医患沟通、病情变化随时沟通），对住院超过30天的患者进行病情评估，制定神经内科临床诊疗指南、操作规范、操作流程，完善科内药事管理（尤其对抗菌素的管理），多重耐药的监管，单病种及临床路径管理及流程，建立及完善科内投诉机制，顺利通过优质护理服务的验收工作。

　 二、病历质量控制落实情况 。在20xx年以前，我科医疗病例质量的监管主要为定期或不定期抽查病历，在架病历为主，检查结果记录在病历质量自查登记本上，发现问题在晨会上提出，以达到共同改进及提高。20xx年以后，我们根据医务科分别下发的新的住院病历质量评分标准，为科内病例质量进行评分。一年中，共抽查在架病历100余份，无乙级及丙级病历的出现。共检查20xx年1月至6月归档病历577份，发现三级医师查房制度有落实，但落实不到位，病历中存在涂改，医患沟通未签字，病程记录书写质量不高。如对病情发展变化、预后、鉴别诊断过少等共性问题，并在20xx年7月以后逐步整改。

　 三、抗菌药物监管方面 。根据我科情况，为达到医院下达的相关目标，我们严格执行抗菌药物的分级管理，多次组织科内学习考核，严格执行抗菌素的使用适用症，我科圆满完成医院下达的目标即抗菌素使用强度在20DDD以下。一年来在，我科的抗菌素使用强度在9-12DDD值，严格执行限制级使用抗菌素的规范及流程。使用特殊级抗菌素都根据药敏结果选择用药，并在使用前申请药剂科组织会诊。但因对该项工作理解不到位，有一例病例未申请会诊，仅根据药敏结果选择用药。在一年中，神经内科住院部均对出院患者使用抗菌药物进行登记（包括剂量、剂型、用法）。对门诊使用抗菌药物进行每日统计总人数，门诊使用抗菌药物患者少于20%。

　以上工作中存在在抗菌药物使用前未能及时送微生物检查，分析原因主要在于入院后患者即存在感染，送检可能影响及延误患者诊治时机。

　 四、三基三严培训工作落实情况 。自20xx年7月以来制定了三基三严培训计划，制定培训标准，并在科内培训了徒手心肺复苏流程、腰穿流程、体格检查的评分标准。

五、单病种与临床路径的质量控制工作 。至目前为止我科共有急性脑梗塞、病毒性脑炎、癫痫持续状态三个病种纳入单病种与临床路径的管理。总结20xx年，我科共有91例急性脑梗塞，入组单病种管理，平均住院费用14100元，平均住院天数14.2天。病毒性脑炎7例患者入组临床路径管理，癫痫持续状态0例。总结以上数据，癫痫持续状态、病毒性脑炎入组少。单病种网络直报数量少，与我科电脑安装仅三月且我科医师对网络直报重视不够所导致。

六、教学工作质量控制总结 。20xx年我科共接收实习医生72人，其中全科医师转岗培训4人，xx医专2人，xx医学院1人，xx中医学院34人，xx医专31人。共组织科内授课16次，内容为神经系统体格检查、神经系统解剖，脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、癫痫的诊断治疗。

　 七、手卫生、院感、多重耐药工作总结 。20xx年6月以来，科内开展及参与院内关于手卫生、院感、多重耐药的相关知识培训多次，目前为止已在科内自查一次，手卫生及相关知识、多重耐药的考核已达标。

八、输血制度的学习、落实情况 。20xx年我科认真组织参与院内输血知识培训一次，科内共同学习近10次，认真学习输血适应症，认真完成输血申请单的填写，输血前后评估及输血医嘱的执行。20xx年我科共有两名患者输自体血，经自查输血病历评分在90分以上。

九、科内讨论制度落实情况 。我科一直坚持疑难病历讨论、危重病例讨论、死亡病例讨论，今年建立和完善住院超过30天评估及讨论制度。20xx年我科共有死亡病例1人，科内组织讨论并记录。疑难病例讨论五次，危重病例讨论1例，住院超过30天患者70人，严格按照病例讨论制度及时书写并进行记录。其中填写住院超过30天上报表10份。

　 十、危急值报告制度落实情况 。自20xx年5月以来，共接危急值报告36次，经医院及科室自查，20xx年7月22日漏登记一次，该危急值为患者李花相（236417）血培养检出G+阳性菌，已在科内进行学习，并对当事人进行处罚，已制定整改措施。

　 十一、建立和完善多重耐药菌（二类）登记本及相关制度 。住院患者移交登记本共转入患者51名（自20xx年6月21日开始登记起）。20xx年我科共报告多重耐药菌（二类）1例，为痰培养检出克雷柏菌，已采取床旁隔离，仪器专用，严格手卫生等相应措施。目前该患者好转入院。

　 十二、建立和完善非计划入院及重返登记及评估制度 。自20xx年5月以来，共有2例非计划重返，赵国书（245318）诊断脑梗塞恢复期，出院8天后重返，重返的原因为患者希望肢体功能恢复更好一些，血管疾病未再发。肖怀学诊断颅内多发占位性病变（脑转移瘤？），患者到xx诊治，但上级部门无病床故而重返。

　 十三、完善患者出院随访制度及进一步落实 。其中由护理人员随访70余例，由医生随访患者15例，目前我科医师随访例数较少，分析原因主要是：随访意识缺乏，部分随访患者有漏登记情况。目前我科已配置一台公用手机，要进一步加强和落实出院患者随访制度。

　 十四、完善不良事件上报制度。 20xx年我科共上报不良事件14例，其中水电不良事件1例，墙体污染1例，护理不良事件3例，药品不良事件9例，分析原因主要有：高危患者发生坠床、跌倒事件。药品不良事件涉及到的药品有：卡马西平、氨必仙、阿莫西林氟氯西林、头孢美唑等，分析主要为药品的副作用，发生的主要症状有：皮疹、皮肤发痒、消化道不良反应，停药后给予抗过敏治疗均痊愈。

　 十五、制定完善科内投诉及管理机制 。20xx年我科共有2例患者投诉，20xx年9月4日患者xxx家属投诉出院所带针水错误，我科采取自查落实情况，上报至护理部及医务科。落实情况后对当事人进行批评教育及处罚。20xx年10月7日患者xxx投诉血压控制不满意、脑梗塞病灶未消失、咳嗽未好转，科内组织全组医师查房，分析原因，调整治疗方案，并向患者解释梗塞病灶不可能消失，请呼吸科xxx主任会诊，协助诊治呼吸系统病变，以后患者好转出院。

　总结以上情况，我们在20xx年工作中，病床数量明显增多，工作量增加的情况下，医疗质量控制方面在院领导及相关科室的领导下，通过全体医护人员的共同努力，做了大量的工作。但总结起来，有许多方面落实不到位，细节方面还有很多欠缺，比如核心制度的知晓率及相关制度落实仍需进一步努力，下一年争取在出院患者随访单病种管理、手卫生、医嘱点评、病例质量监管方面做更多的工作，力争使我科医疗质量更上一个台阶。

篇二：医疗质量与安全管理工作总结

　20xx年，根据医院医疗质量及医疗安全管理委员会工作计划，制定了多项目标，并一一执行。但仍存在许多不足之处，在今后工作中仍需不断改进和完善，现将20xx年医疗质量和医疗安全管理工作总结如下：

　 一、依法执业管理

　为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医务科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实。加强执业准入管理，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业。

　 二、制度建设、继续完善各项制度

　在执行各项医疗规章及操作规范的同时，医院修订了医、药、技管理规范及各临床专业诊疗规范。

　 三、定期医疗质量检查、持续改进医疗质量 ：医务科对全院各临床科室进行质量检查。严格按照《病历书写基本规范》的要求，每月组织至少进行一次病历质量督导检查。

　 四、主要存在的缺陷

　1、医疗质量：

　（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录完全雷同，常规检查不完善，病历中出现许多逻辑错误（如患者姓名、性别、年龄、出入院诊断不一致等），重要异常检查结果无分析、无记录，诊断依据不足，部分医师或者护理人员应该签名的地方未签字，

　日常病程记录书写不及时，手术安全核查及手术风险评估不完整等等。

　（2）部分科室抗生素使用不规范

　（3）部分科室医疗质量质控小组工作未落到实处。

　 五、下一阶段医疗质量及医疗安全管理工作的重点：

　1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

　2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据。

　3、做好《病历书写基本规范》（20xx年版）的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量。

　4、完善和统一医院医疗质量评价的各项标准。

　5、进一步完善院科两级管理组织，落实院科两级医疗质量管理制度和责任。

　6、现运行病历由医务科定期组织检查；归档病例由医务科及病案室组织相关科室主任或质控医师定期或不定期进行病历督导检查，至少每月一次。

篇三：医疗质量与安全管理工作总结

　医疗卫生改革的最终目标是要以较低廉的费用为病人提供较优质的医疗服务。近几年来，我院和其它市级综合性医院一样，成为了我市医疗卫生工作的基本组成部分，而且形成了独有的妇幼医疗卫生工作体系，在为全区妇女儿童提供质优价廉的医药医疗保健服务、继承发展医药学术和培养医药人才方面作了不懈的努力。在20xx年，我院坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗质量、合理收费、降低医疗费用为落脚点，努力为广大患者提供优质的医疗服务。

　 一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量

　（一）医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。近些年，我院在医疗质量服务的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。我院严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。

　加强质控管理。

　（二）优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。服务流程是医疗机构的运行结构和方式，在不增加病房、卫技人员的基础上，优化的医疗服务流程决定了医疗机构的效率和竞争力，这在很大程度上增强了医院的长期生存能力，使医院的可用资源通过平衡流程中的各组成部分来减少重复和浪费，使医院现有硬件和软件达到较高的利用率和较好的利用水平，尽可能发挥专业技术人员的能力，尽可能满足病员的需求，取得较高的经济效益和社会效益。我院坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨便捷、优质的医疗服务。推出各项便民措施，如收费挂号窗口联网，减少挂号排长队，部分专家设立专门挂号窗口，推出电话预约挂号等措施。医技科室出报告单推出限时承诺。护理部门在开展星级护士评选活动中涌现了一批先进护士，护患构筑连心桥，推出便民措施，想方设法为病人解决实际问题，住院病人对护理工作满意度达98%。

　（三）实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。如何提高管理者自身素质和加强全院医务人员的素质教育是质量管理的基础。提高医疗质量不是单靠几位管理者或部分医务人员的努力可以实现的，而是需要医院全体职工具有正

　确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；需要树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是最大的节约，事故就是最大的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成了比、学、赶、超的良好氛围。

　（四）建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。近年来，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了岗位职责、医德医风、人事管理、会议、学习、考勤、安全保卫、后勤管理、财务财产管理、统计报表管理、医疗文书档案管理，奖、惩等共五部分241条管理制度；制定了行政管理、医疗质量管理、护理质量管理、药品管理、院内感染控制管理、财务管理以及思想政治工作和医德医风管理等26项质量控制考核细则；制定职能科室、业务科室综合目标责任书，做到一级管一级，一级向一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有章可循，有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。

　建立符合医院实际的质量管理体系，医院成立了以院长、副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理，质量控制考核领导小组，负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。

　加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。医务科经常组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规，并记入个人业务档案。近年来通过开展以医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到到了综合目标责任制预期目的，医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，无医疗事故发生，医疗纠纷也相对较少，提高了医疗质量，确保医疗安全，为明年二级甲等妇幼保健院复查复评工作做准备。

二、提高医疗质量，降低医疗费用，是医院的最根本目标

　提高医疗质量，降低医疗费用，让老百姓用较少的钱享受较为优良的医疗服务是医疗体制改革的最根本目标。降低医疗费用，提高经济效益也是每一位院长、患者、社会人、医护人员等共同关心的社会问题，它是社会性质和服务宗旨的直接反映。作为医院的管理者要从加强科学管理素质，降低管理成本着手，从提高服务质量和业务质量上下功夫，突出以“技”取胜而非以“费”取胜。

　（一）今年我院严格执行药品、大型医疗器械设备采购招

　标政策和药品“顺加作价”政策，实行医药分开核算、分别管理、调整医疗服务价格，降低总的医疗费用，降低药品收入在医院总收入中的比重。实实在在减轻了病人的经济负担。要实现“降低病人费用”这一目标，首要的是解决思想认识问题和改善医德医风问题，要坚持“为人民服务”的宗旨，正确处理社会效益和经济收益的关系，把社会效益放在首位，防止片面追求经济收益而忽视社会效益的倾向的思想。“以病人为中心”，以广大患者利益为前提，切实把医护工作作为一个崇高的职业，处理好医院、个人与患者之间的利益问题；切实做到合理检查、合理用药，以低廉的价格提供优质的服务，切实在医疗工作中实践“三个代表”重要思想。

篇四：医疗质量与安全管理工作总结

　一年来，我院在卫生局的直接正确领导下，认真学习卫生部、局关于医疗卫生体制改革的有关精神，投身医疗卫生体制的改革，广开医疗市场，积极参与市场竞争。坚持以病人为中心，一切为病人服务，不断提高医疗服务质量，改善服务态度。严抓各种医疗质控指标，提高医疗整体水平有效减少医疗纠纷，杜绝了医疗事故的发生。

　现对本年度医疗医疗治疗和医疗安全工作总结

　 一、切实改善医疗服务

　加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，认真开展了内容为“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，深受病人的好评。

　加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理。

二、切实提高医疗服务质量

　医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。医疗安全的进行首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个环节之中。

　成立xx镇卫生院医疗质量管理小组，加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书写基本规范》，对病案质量实施全程监控和管理。制定xx镇卫生院专业技术人员考核方案，以落实奖惩机制，确保奖惩到位，对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励；对医疗服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经济处罚和全院通报批评，强化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。

　 三、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心

　今年，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了相关的管理制度及考核细则，并制定职能科室、业务科室综合目标责任书，做到一级管一级，一级向一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有章可循、有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。

　 四、依法妥善处置医患纠纷

　依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。根据《医疗事故处理条例》成立了xx镇卫生院医疗纠纷协调处理小组，依法妥善处理好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施，努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件。

五、强化安全措施，确保医院安全

　定期组织重点岗位工作人员学习培训，落实各项内部安全保卫措施。定期和不定期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所重点检查（如药库、门诊、病房等），对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材完好。我院实行院领导总值班制度，明确每人的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到实处。严格落实安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院不出现重大安全责任事故。

一、抗生素处方权的授予限制

《处方管理办法》规定,经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方,应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。经注册的执业助理医师在乡、民族乡镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动,可以在注册的执业地点取得相应的处方权。

《处方管理办法》第24条规定:具有高级专业技术职务任职资格的医师,可授予特殊使用级抗生素处方权。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师,可授予限制使用级抗生素处方权。具有初级专业技术职务任职资格的医师,在乡、民族乡、镇村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生,可授予非限制使用级抗生素处方权。

二级以上医院应当定期对临床医师进行抗生素临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后,方可获得相应的处方权。其他医疗机构依法享有处方权的医师乡村医生和从事处方调利工作的药师,由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的,授于相应的抗生素处方权或者抗生素调剂资格。

临床医师必须通过培训才能够获得抗生素处方权和调剂资格,是本办法加强抗生素药物管理的重要手段之一。在我国临床药物应用管理中,迄今为止只有精神病药物、麻醉药物、毒性药物和放射性药品的处方权和调剂资格才需要预先授权。

在本办法中把抗菌药物的处方权和调剂资格单列,提高了临床医师和临床药师的从业条件,体现了卫健委及相关卫生行政部门加强对抗生素药物管理的决心和信心,同时也加强了抗菌药物的临床应用管理力度,极大防止了抗生素的滥用。

由于抗菌药物种类和品规繁多,给临床合理应用造成了极大困难。初步统计,我国临床应用的抗菌药物在一百五十种以上,各种品规超过一万种,非专业临床医师难以掌握所有药物信息和合理使用,部分临床医师甚至对于某些抗菌药物所属类别与基本特点都不清楚。抗生素合理使用还需要有适当的感染性疾病与临床微生物知识,同时熟悉行政管理部门管理法规也十分必要。只有在临床医师与药师中普及抗生素药物合理使用的基础知识,使其树立抗生素合理使用的基本概念,充分认识到自身在抗生素应用方面的缺陷,开展抗生素合理应用的推广和管理工作才具有可能。

普及抗生素合理使用与管理法规教育培训,主要目的在于要求临床医师和临床药师掌握从业工作中与抗生素合理使用的基本知识,接受合理用药的基本理念,依法依规执业:

一级以上医疗机构抗生素处方权或调剂资格获得的培训工作由各机构抗生素管理工作组组织实施,培训时间不能够少于4小时。可以邀请本机构或外机构专家进行授课,授课结束需要进行测试,测试合格者由医疗机构授予抗生素药物处方权或调剂资格。具体培训情况与临床医师药师授权情况需记录在案,供管理部门督察。

二级以下医疗机构,限于自身条件限制,培训工作需要由县级以上卫生行政部门组织实施,具体培训过程与上述医疗机构培训相同。同样,考核合格者授予抗生素药物处方权或调剂资格。临床医师职称提升后,需要获得高一级抗菌药物处方权,也需要重新接受上述培训。

抗生素的合理使用是一个不断持续改进的过程,临床医师和药师也并非经过一次培训就一劳永逸。因此,各医疗机构需要建立抗生素药物合理使用长期培训教育机制,把这一内容纳入到临床医师、药师继续教育体系中,获得处方权或调剂权的医师和药师,需要每年至少接受不少于4个学时的教育培训,抗菌药物管理小组需要与医疗机构继续教育部门配合,设立年度开展抗生素合理使用培训课程,督促临床医疗工作者去积极参与学习。

二、抗生素药物预防感染指征的掌握

《办法》第26条规定:医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗生素等抗菌药物预防感染的指征。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗生素药物。严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时,方可选用限制使用级抗菌药物。

由于长期以来的认识偏差,抗菌药物适应征和应用范围被无形的扩大,这类药物除应用于各种细菌感染治疗和预防外,还被广泛应用于上呼吸道感染各种发热、咳嗽、食物中毒性收得等非细菌性感染的治疗。根据2018年国家卫健委中医药管理局和总后勤部联合颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》,对治疗性抗生素药物的描述是“根据患者的症状、体征以及血尿常规等实验室检查结果,初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用机菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物门感染的证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗生素药物。

对预防性应用也仅仅局限于可以用抗生素药物预防的少数细菌性感染和部分外科手术,具体包括:内科及儿科预防用药:

1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,可能有效。如目的在于防止任何细菌人侵,则往往无效。

2.预防在一段时间内发生的感染可能有效。长期预防用药,常不能造达到目的。

3.患者原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者),预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者,宜严密观察其病情,一旦出现感染征兆时,在送检有关标本作培养的同时,首先给予经验治疗。

外科手术预防用药目的:预防手术后切口细菌感染以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。外科手术期的抗菌药物的应用须按照国家卫健委《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定进行。根据上述要求,临床医师必须严格遵守抗菌药物应用原则和指征,杜绝无限制扩大抗菌药物适应征的现象,医疗机构抗菌药物也需要将抗菌药物应用是否具有适应征作为主要的监督管理内容。

根据抗菌药物分类管理要求、方法和目的,相关法律规定临床医师必须按照各自处方权限和抗菌药物适应征应用抗菌药物。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物。严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时,可以选用限制使用级抗菌药物。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特别对于限制性使用和特殊使用级抗菌药物必须严格执行管理规定,包括药物适应证适用对象、处方权限、会诊制度等。抗生素药物管理小组需要加强对限制性适用与特殊使用级抗生素的监管和点评,及时发现临床应用中存在的问题,并通过教育、培训、面对面交流、行政管理行政处罚等方法加以纠正。医疗机构可以利用信息化系统,设定各医师权限和特殊使用抗菌药物指征,临床遵照执行。

三、特殊使用级抗菌药物的使用限制

《办法》第27条规定:严格控制特殊使用级抗生素药物使用。特殊使用级抗生素药物不得在门诊使用。本条是对特殊使用抗生素药物在医疗机构的应用管理所做出的具体规定。医疗机构必须严格控制特使使用级抗生素等抗菌药物的使用,从严掌握其使用指征并且对其使用需要建立特殊的管理流程。

按照第24条规定,具有高级专业技术职务任职资格医师,在通过抗生素药物合理使用培训后,可以获得特殊使用级抗生素药物的处方权。但这些医师在处方特殊使用级抗生素之前必须获得会诊医师同意,为此,医疗机构必须明确会诊医师及其工作权限。

由于特殊使用级抗生素药物本身特点,要求临床不能随意使用,需要有专业医师严格控制其使用范围、适应证和使用方法。国外大多由感染科医师承担该项任务,我国临床感染科医师人才还比较短缺,需要尽快培养和成长。为此,现阶段医疗机构任命具有抗生素药物临床应用经验的感染性疾病科呼吸科、重症医学科微生物检验科等具有高级专业技术职务任职资格的医师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任,特殊使用抗生素药物会诊人员的认定关系到临床感染治疗与抗生素药物管理工作的顺利开展,是一项非常严肃而重大的工作。

医疗机构采用专家、科室推荐相结合方法,确定特殊使用抗菌药物会诊人员资格,这些人选一般需要具有相关专业高级专业技术职务任职资格,从事感染治疗与抗菌药物临床应用工作10年以上,具有丰富的抗生素药物、感染性疾病诊治、临床微生物与细菌耐药知识,熟悉抗菌药物临床应用管理法规,拥有丰富临床感染性疾病治疗与抗菌药物应用经验,热爱抗菌药物合理使用工作。所推荐的候选人报抗生素药物管理工作组集体讨论后确定。会诊人员数量结合医疗机构具体情况决定,可按照床位数量与机构性质设置,每位会诊人员每天会诊15例患者比较恰当。

此外,抗菌药物管理工作组会对会诊人员工作加以规范和指导,定期评价会诊人员工作(一般是每年一次),对其工作量和工作质量做出客观评价,对其是否连续担任会诊任务做出取舍决定,从而有效防止抗生素的滥用现象。

特殊使用级抗生素药物使用前会邀请会诊人员会诊,会诊人员需要根据患者需求与抗生素药物管理规定做出科学判断和书面意见等(包括是否同意使用的理由,同意使用的具体方案、疗程以及注意事项等),对同意使用特殊使用级抗生素药物的患者,主管高级任职资格医师开具处方使用。

四、抗菌药物的越级使用限制

《办法》第28条规定:因抢救生命垂危的患者等紧急情况,临床医师可越级使用抗生素药物。越级使用抗生素药物应当详细记录用药指征,并应当于24小时内补办越级使用抗生素药物的必要手续。抗生素药物合理使用的基本原则是“安全、有效、经济”,越级使用限制抗生素相关法规也可以防止抗生素滥用。

五、抗菌药物临床应用的分级管理限制

《办法》第6条规定:抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素将抗菌药物包括抗生素在内分为三级:非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。此外,类似的法规还有抗生素药物遴选和定期评估制度、抗生素药物临床应用异常情况的调查和处理等,这也从严控制了抗生素滥用的现象。

六、细菌耐药性预警机制

《办法》第32条规定、第42条要求,细菌耐药性预警机制要求广大临床医师熟悉各临床医疗机构抗生素药物种类与使用情况,明确各种抗菌药物的主要抗菌谱,如第代头孢菌素主要抗菌谱为葡萄球菌、大肠埃希菌,三代头孢菌素主要抗菌谱为链球菌、嗜血杆菌、肠杆菌科细菌等;掌握临床各科感染病原菌的构成,如门诊呼吸道感染主要为链球菌、嗜血杆菌、卡他莫拉菌等,腹腔感染主要有肠杆菌科细菌厌氧菌、肠球菌等,ICU主要流行细菌有葡萄球菌、非发酵菌、肠杆菌科细菌等,从而从根本上杜绝了临床医师对抗生素的滥用。

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